中山医院姚康专访：STEMI患者的治疗策略及预后

对STEMI患者而言，时间就是心肌、时间就是生命，STEMI患者救治的关键是尽早开通梗死相关血管，尽快恢复血流。因此，如何快速为STEMI患者选择合适的治疗策略尤为重要。《门诊》杂志特别邀请复旦大学附属中山医院姚康教授分享其在STEMI患者治疗方面的经验及心得体会。

专家简介

姚 康

复旦大学附属中山医院

副主任医师、副教授、医学博士

复旦大学附属中山医院心内科，主要从事冠心病介入诊治和缺血性心脏病细胞移植治疗。在复杂冠心病介入治疗，危重心肌梗死介入治疗、缺血性心脏病细胞移植等方面具有丰富经验。先后组织参与国内、国际多中心临床研究多项，作为项目负责人先后主持国家自然科学基金、教育部博士点基金、上海市卫生局基金等5项，发表科研论文60余篇，其中SCI收录10余篇，作为主要完成人获得教育部高等学校科学技术奖二等奖、中华医学科技奖二等奖、上海市医学科技奖二等奖多项。

《门诊》

对STEMI患者而言，“时间就是心肌、时间就是生命”。请问在STEMI患者的救治过程中，除时间因素外，还需考虑哪些问题？

姚康教授

STEMI是心血管系统疾病中最危重的一种疾病，原因在于其死亡率非常高。在院外猝死的人群中有85％的患者是急性冠脉综合征（ACS），这类患者发病非常急，病情极其凶险，发生恶性心律失常的几率比较高，若不能及时进行再灌注治疗，患者将非常危险。因此，对STEMI患者而言，再灌注治疗一定要及时。另外，患者术后的二级预防也非常重要、不容忽视。

《门诊》

针对STEMI发病迅速的特点，对患者的救治工作也要非常迅速。我们知道，复旦大学附属中山医院拥有华东地区最大的患者救治绿色通道，能否介绍一下贵院患者救治绿色通道的相关情况？

姚康教授

我院的患者救治绿色通道是由葛均波院士回国后建立的华东地区最早的急性心肌梗死救治绿色通道，至今已有十几年的历史，挽救了很多急性心梗、猝死早期（室速或室颤）患者。目前我们已拥有了一个很好的救治团队，团队的中坚力量多数分散在不同的地方，但这些成员可以在24小时内随时候命，能够及时地参与患者的救治工作。但患者毕竟分散在整个上海市，而中山医院的救治力量有限。为了规范化实施STEMI患者的救治工作，这个急救绿色通道现已转变为整个上海市的急救绿色通道。

今年5月31日，在上海市医师协会心血管内科医师分会的首届年会上，中国急性心肌梗死救治项目上海地区正式启动，上海地区共纳入了28家急救经验丰富且24小时开通急救绿色通道的医院，纳入的医院完全可以覆盖中心城区及周边的偏远区域。我们今后的目标是胸痛中心通过社区医师获得患者的一手资料后，120救护车可直接将患者送至最近的可做介入治疗的医院进行最好的救治。

为更有益于患者预后，术后的长期管理工作也需要高度重视。葛均波院士准备开发一款针对心肌梗死患者救治的远程心电监护设备，让医师可实时监测再灌注治疗患者出院后的情况，若发现患者出现高风险性质，能够及时进行救治。

《门诊》

急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗已经成为降低STEMI患者死亡率的最有效方法，但术中无复流或慢血流现象发生率较高。请问针对此类情况，如何制定STEMI患者的抗血小板治疗方案？

姚康教授

抗血小板治疗属于一线治疗方法，是临床上救治急性心梗最根本的治疗措施。心肌梗死的本质是血小板聚集之后诱发形成的血栓堵塞血管，使患者出现心肌梗死的症状。抗血小板治疗是本质性的治疗，应早于再灌注治疗。

近几年陆续出现的抗血小板药物为这种本质性治疗提供了非常有利的工具，目前指南最为推荐的口服抗血小板药物是循证证据比较充分的替格瑞洛和氯吡格雷。我们医院急诊基本都使用新型抗血小板药物替格瑞洛，因其具有快速、强效及可逆性的优势。其“快速”针对急性心肌梗死患者正合适，若是STEMI患者，服用替格瑞洛2 h后，IPA可以达到70％以上；其“强效”在于替格瑞洛90 ㎎或180 ㎎与同等剂量的氯吡格雷300 ㎎或600 ㎎相比较，替格瑞洛的血小板抑制效果具有显著优势，能够为手术保驾护航；其“可逆性”即为在停药后血液中的血小板功能也可快速恢复，若患者做完造影检查后需进行搭桥手术，在替格瑞洛停药三天后即可接受手术。

《门诊》

STEMI临床病例中，40％～60％的患者存在多支血管病变（MVD），临床研究发现，合并多支病变较单支病变AMI患者预后更差。诸多研究（PRAMI研究、CVLPRIT试验及PRAGUE-13研究等）对于STEMI合并多支病变患者的血运重建策略一直存在争议，请问对于STEMI合并多支病变患者的临床治疗，可否根据您的临床体会谈一下其规范的治疗策略

姚康教授

近一段时间，CULPRIT、PRAMI等研究结果相继在ESC、TCT会议上公布。这些研究结果颠覆了大家以往的一些观念，在冠脉介入领域引起了很大的震撼，给介入医师也带来了很大的触动。以往若STEMI患者血管完全堵塞，只需处理罪犯血管即可。临床医师多认为若手术能成功完成，即是顺利的找到了罪犯血管，这亦是以往判断罪犯血管的一个最快、最有效的方法。

我们医院接收的一些患者多是经过其他医院筛选后的危重患者，如高龄、PCI史、合并多种疾病等。近年来，我们发现多支病变患者数量明显增多，针对多支病变患者的处理原则是：若明确了罪犯血管，依然优先处理罪犯血管；若患者的血流动力学不稳定或非罪犯血管达到了90％的狭窄，且合并有不太稳定的斑块（斑块破裂或含有血栓），则会将非罪犯血管也一并处理。但是针对不同的患者，我们会进行个体化的治疗，如合并心源性休克的患者出现前壁心梗或前降支堵塞，就需及时进行再灌注治疗，对这类患者进行完全再血管化是非常必要的。对于STEMI合并多支病变患者的血运重建策略暂时没有确切的定论，还是需要大规模的循证医学研究来提供更具说服力的结果。

《门诊》

针对STEMI患者的抗血小板治疗，在何种情况下，患者可以考虑换药，可否谈一下您的观点？

姚康教授

在一些大型研究中，患者的预后与终点事件是相关的。研究发现，患者在治疗期间将替格瑞洛换为氯吡格雷后，血小板抑制率则显著下降。因此，我们不建议患者在没有发生症状的情况下，中断替格瑞洛治疗而更换使用其他的抗血小板药物。现在有较多的循证医学证据支持替格瑞洛使用的有效性及安全性，特别是替格瑞洛在中国人群中的使用，近期出现了一系列的文章和研究。韩雅玲院士发表的一项回顾性研究，分析了来自中国大陆6家心脏中心的1970例接受替格瑞洛治疗的ACS患者，发现随访2年时入选患者的死亡和卒中发生率分别为1.5％和0.2％，明显低于PLATO研究中替格瑞洛组患者随访1年时的对应水平（分别为4.5％和1.5％），以及其中的亚洲人群（分别为7.3％和2.0％）和东亚人群（分别为3.6％和0.7％）。而在控制缺血风险的同时，替格瑞洛引起的2年出血事件发生率仅为2.3％，甚至低于PLATO研究中替格瑞洛组患者随访1年时大出血的发生水平（7.9％），也低于其中的亚洲人群（10.0％）和东亚人群（8.0％）。该研究结果初步表明，替格瑞洛在中国ACS患者中的使用同样是安全的，且能够将远期不良心脑事件的发生风险控制在较低水平。首都医科大学附属北京安贞医院的聂绍平教授、第二军医大学附属长海医院的马丽萍教授以及上海交通大学医学院附属新华医院的张亚臣教授都发表过有关替格瑞洛在中国人群应用的相关研究，结果均表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛在中国人群中的抗血小板聚集作用更显著。

目前，葛均波院士领头的一项针对中国45岁以下冠心病患者的调查研究已经开始了，这也是考虑到这类人群的发病机制不同于老年患者。此类人群多属于社会精英，往往是单个危险因素比较集中，如抽烟、糖尿病等。这部分患者多是急性冠脉综合征（ACS），发病比较急，针对他们的抗血小板治疗策略与老年患者相比是有差别的。这也是临床上不断强调的个体化治疗的体现，尤其是针对STEMI患者进行个体化抗血小板治疗是非常重要的。

《门诊》

关于双联抗血小板治疗（DAPT）方面，一些研究显示新型DES针对稳定性冠心病患者DAPT可缩至6个月，您认为STEMI患者的DAPT不宜缩短甚至根据个体进行延长的依据是什么？

姚康教授

在双联抗血小板治疗方面，虽然一些研究显示新型DES针对稳定性冠心病患者DAPT可缩至6个月，但个人认为，在中国人群中，即使是稳定性冠心病患者，也不能将DAPT缩短至6个月。因为我国的支架种类比国外多，即使是使用相同的药物、相同的制作工艺的支架，其临床效果也有可能不同，而国外使用的支架通常是规定的几种，但指南的推荐多数是基于国外的研究获得的结论。对STEMI患者而言，也存在同样的问题。所以，对于STEMI患者的抗血小板治疗还是采用一般常用方法比较好，建议双联抗血小板治疗时间至少持续12个月。虽然每年各类学术会议上都有关于双联抗血小板疗程的话题，但对于患者的DAPT具体要持续多久，目前还没有确切定论，还需不断进行相关研究来解答这个问题。