IgA肾炎用激素能保护肾功能吗?--最新一项国际临床研究解读
2022年10月20日 3080人阅读 返回文章列表
"对使用激素,目前仅有证据证明,对蛋白尿>1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。
TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中,IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗,蛋白尿仍大于1.0g/天,肾功能正常至重度损害(eGFR>2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.6-0.8mg/kg/天,8周后逐渐减量,疗程6-9月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后,巳有的资料经课题组整理,发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。
现课题组推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小剂量激素,0.4mg/kg/天,加用磺胺药抗感染预防,其余基本不变。
小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用?其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低?这有待TESTINGLowDose研究完成而证实。"
今年(2022)5月该研究在JAMA杂志发表并配发编缉述评。鉴于本短文属面向普通肾病患者的科普文章,不宜过度学术化,故以下本人直接就IgA肾病用激素能否保护肾功能,对该研究作以下解读,其中包括本人个人看法。
1,该研究列入的病人属高度进展风险的(平均起始eGFR61.5分钟/毫升,经3月以上最大耐受剂量普利/沙坦治疗,尿蛋白仍大于1g/天,平均2.46g/天)。
2,激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿,对肾功能也更有保护作用。
3,使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量比小剂量发生更高。
4,激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。
5,肾穿刺各病理参数未作为是否入选该研究的条件。后续将继续把该研究中各病理参数与激素作用之间有何相关性,作进一步分析。
6,综上,本人认为:
1):对高度进展风险的IgA肾病患者,如经3月或以上严格保守治疗(降压达标,最大耐受量的普利/沙坦),蛋白尿仍大于1g/天以上,肾功能正常或巳下降,6-9月的激素治疗是合适的。其剂量可分标准剂量及小剂量。
2):对非高度进展风险的IgA患者可能使用激素的获益不大,而应坚持长期规范的非免疫(保守)治疗。
3),仅有肾穿刺病理参数较重,而无其它高度进展风险(蛋白尿、eGFR下降),是否可作为使用激素(单用或合用其它免疫抑制剂)的依据?迄今为止,无论该研究还是最新权威国际治疗指南都未明确支持。本人倾向于不单以病理参数轻重作为使用激素的依据。除非,今后有高质量的临床研究,以某个或某组病理参数为依据,随机对照证明,激素能更好地保护肾功能。
4),鉴于激素6-9月,仅对短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用,其肾功能保护作用在此后明显减少,而高进展风险的IgA肾病患者,其肾功能下降的趋势是长期的。那是否更长时间或此后再次使用激素?其肾功能会有或无更长时间保护作用?其副作用是否会明显超过其获益?这些问题迄今为止尚未得到循证医学明确解答。本人意见倾向于对此谨慎。相反,本人更主张全程严格保守治疗(除降压达标、最大耐受量印普利/沙坦、避免肾毒药物的使用)外,列净类的药物对IgA肾病引起的慢性肾病(CKD)2-4期,应列入治疗选择。同时,期待现正在研究中的一些药物(针对IgA肾病免疫发病机制中某些靶点)被最终证明其有效性和安全性。
5):对刚确诊的IgA肾病患者,如蛋白尿明显大于1g/天,又具有其他高进展风险(eGFR巳有明显下降、较严重高血压、肾穿刺病理含较多提示进展的参数),是否可以直接使用激素6-9月?而非先严格保守治疗3月或以上,蛋白尿仍然大于1g/天才开始使用?这是该研究及迄今为止国际权威治疗指南未明确的。我个人认为,这可根据具体病人病情,结合病人详细沟通后意愿而定。
6):该研究入选的IgA肾病患者eGFR20-120。权威国际治疗指南阐述道:
肾小球滤过率(GFR)小于30者,推荐强化支持冶疗,不推荐激素。GFR大于30者,评估使用激素风险(是否高龄、GFR小于50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。用激素前须向病人详细讨论风险收益,尤其GFR小于50者。
本人认为,如果病人eGFR小于30,除非符合急进性肾炎(病理含50%以上新月体并伴肾功能进行性下降),否则,考虑到激素对此类病人的副作用会明显升高,而获益会相对有限,故一般不宜使用;而以往研究对eGFR小于50的IgA肾病患者是否可以使用激素?能否获益?各种研究存在不确定。结合该研究,本人倾向于同意,即使eGFR小于50(但大于30),只要病人符合上述高进展风险,在与病人详细讨论风险与收益的前提下,仍然是可以使用激素的。
7):该研究再次证实,使用激素会使副作用明显上升,尤其是感染包括严重甚至致命感染的发生明显上升。而标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实,小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析),故在使用激素时,可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时,对高感染风险的病人,预防性使用抗感染药物,应引起临床医生的重视!
8):其他目前常用一些免疫抑制剂是否对高进展风险的IgA肾病有肾功能保护作用?结合迄今为止的相关临床研究,本人倾向于同意权威国际治疗指南意见:不支持!